云南省医疗保险基金管理中心文件
云医保〔2014〕36号
省属在昆高等学校：
为贯彻落实《云南省人力资源和社会保障厅关于调整省属在昆高校大学生医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发[2014]111号），《云南省人力资源和社会保障厅关于印发‹云南省省属在昆高等学校大学生普通门诊统筹暂行管理办法›的通知》（云人社发[2013]232号）精神，切实保障省属在昆高校大学生医疗保险待遇，结合工作实际，现就有关事项通知如下：
一、待遇保障范围
云南省省属在昆高等学校参保大学生。
二、住院待遇
（一） 一个学年内，省属在昆高等学校大学生基本医疗保险住院待遇一、二、三级医院住院报销比例分别执行90%、80%、60%，住院起付线分别执行100元、300元、600元，基本医疗保险基金最高支付限额3万元。
（二） 一个学年内，省属在昆高等学校大学生大病保险起付线为个人自付医疗费2000元，个人自付费用未达到2000元的，政策范围内医疗费用报销比例由基本医疗保险基金补足90%；个人自付费用超过2000元以上部分进入大病报销，大病报销比例为90%，报销不设封顶线。纳入大病报销的个人自付费用包括：大学生住院和特殊病门诊基本医疗起付线、个人按比例承担部分、乙类药品和诊疗项目先自付比例部分及超过基本医疗保险封顶线的医疗费用。
三、普通门诊待遇
（一）门诊的药品目录、治疗项目及服务设施标准按照云南省城镇居民基本医疗保险有关政策执行，超出规定的费用由个人承担。
（二）大学生在校医院或学校指定社区卫生服务中心发生的门诊费用，门诊统筹报销比例为80%。大学生转诊到校外定点医院，以及假期、实习、休学期间在非定点医院发生的普通门诊费用，门诊统筹报销比例为50%。
（三）普通门诊每人每年划拨70元，对参保人数低于500人的学校，学年门诊统筹费清算后，超值部分由基本大学生医疗保险基金承担80%。
四、慢性病门诊待遇
（一）病种及报销项目
1.儿童原发性生长激素缺乏症，报销项目：药物治疗；
2.儿童支气管哮喘，报销项目:检查费及药物治疗；
3.儿童注意力综合缺陷症，报销项目：药物治疗；
4.冠心病心肌梗塞型，报销项目：药物治疗；
5.糖尿病，报销项目：化验费及药物治疗；
6.高血压病极高危组以上，报销项目：药物治疗;
7.甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退，报销项目：化验费及药物治疗；
8.原发性青光眼，报销项目：检查费及药物治疗。
（二）待遇标准：每学年由大学生医保统筹基金累计最高报销限额为1000元，不设起付线，门诊报销比例为50%。
五、特殊病门诊待遇
（一）病种及报销项目
1.恶性肿瘤，报销项目：门诊放、化疗及相关药物治疗；
2.慢性肾功能衰竭，报销项目：门诊血液及腹膜透析治疗；
3.器官移植，报销项目：术后门诊抗排异治疗；
4.系统性红斑狼疮，报销项目：门诊药物治疗；
5.再生障碍性贫血，报销项目：门诊药物治疗；
6.血友病，报销项目：门诊药物治疗；
7.精神分裂症及双相情感障碍症，报销项目：门诊药物治疗;
8.癫痫症，报销项目：门诊药物治疗。
医保药品目录规定中的中药饮片纳入特殊病门诊报销，不受病种限制。
（二）待遇标准：在一个学年内，特殊病门诊统筹基金的起付线单独计算，起付标准为300元，待遇标准与住院待遇一致，特殊病门诊的最高支付限额与住院合并计算，最高为3万元。
六、生育待遇报销
符合计划生育政策规定的生育费（含顺产、难产、剖宫产、多胎生育以及产前检查），统一由基本医疗保险包干报销1650元。
七、门诊特殊病管理、门诊慢性病管理
（一）门诊特殊病参保患者选择2家定点医疗机构（三级综合医院或二级以上（含二级）专科医院）作为本人门诊特殊病定点医疗机构。省医保中心工作日均受理门诊特殊病申报材料，材料齐全情况下，办结时间为5个工作日。
（二）门诊慢性病参保患者应选择2家定点医疗机构（含社区卫生服务机构）作为本人门诊慢性病定点医疗机构。省医保中心工作日均受理门诊慢性病申报材料，材料齐全情况下，办结时间为10个工作日。
（三）各省属在昆高校、定点医疗机构要提供客观真实的门诊特殊病、慢性病申报材料，杜绝弄虚作假。
（四）享受门诊特殊病、慢性病待遇参保人，门诊特殊病、慢性病门诊每次开药原则上不超过1个月用量，杜绝超量、超范围开药和其他套取医保基金的行为。
（五）门诊特殊病、慢性病资格复审按规定的时间复审。
八、 执行时间
本通知从2014年9月1日起执行。
云南省医疗保险基金管理中心
2014年8月20日